Medycyna
System rejestracji medycznej
Start
O nas
Lokalizacja
Rezerwacja
Umówione wizyty
Kontakt
Wypełnij poniższy formularz aby założyć Kartę Pacjenta w naszej placówce i korzystać z naszych usług.
Moje dane
Nazwisko:
*
Imię:
*
Telefon:
E-mail:
PESEL:
*
Województwo:
*
-wybierz-
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Powiat:
*
Gmina/dzielnica:
*
Miejscowość:
*
Kod:
Ulica:
Nr:
*
Oświadczam, że jest mi znana treść
regulaminu
i wyrażam zgodę na przetwarzanie przez placówkę moich danych osobowych w celu ustalania terminów wizyt lekarskich oraz komunikacji elektronicznej (art.23 ust.1 pkt 1 i ust.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych)
*
.
Informacja:
Pola oznaczone gwiazdką
*
są wymagane.