Wypełnij poniższy formularz aby założyć Kartę Pacjenta w naszej placówce i korzystać z naszych usług.


Moje dane
Nazwisko:* Imię:* Telefon: E-mail: PESEL:* Województwo:* Powiat:* Gmina/dzielnica:* Miejscowość:* Kod: Ulica: Nr:* Oświadczam, że jest mi znana treść regulaminu i wyrażam zgodę na przetwarzanie przez placówkę moich danych osobowych w celu ustalania terminów wizyt lekarskich oraz komunikacji elektronicznej (art.23 ust.1 pkt 1 i ust.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych)*.

Informacja:

  • Pola oznaczone gwiazdką * są wymagane.